Infections urinaires communautaires

 

Les principales recommandations de traitement peuvent se résumer ainsi :

Cystite aiguë simple :

1er intention : fosfomycine trometamol, dose unique de 3g
2ème intention : pivmecillinam 5j
3ème intention : fluoroquinolone (cipro/oflo) en prise unique ou nitrofurantoine 5j (CI si ClCr<40ml/min)

Cystite aiguë à risque de complication :si possible, faire traitement différé, adapté à l’antibiogramme, par ordre de préférence :

Si sensible: amoxicilline 7j
A défaut pivmécillinam 7j, à défaut nitrofurantoïne 7j
A défaut: amoxicilline/ac clav (7j) ou céfixime (7j) ou fluoroquinolone (cipro/oflo) 5j ou TMP-SMX 5j.
Sur avis d’expert : fosfomycine trometamol

Cystite aiguë à risque de complication, si un traitement différé n’est pas possible : (très symptomatique, terrain particulier)

1er intention : nitrofurantoine 7j
2ème intention: céfixime (7j) ou fluoroquinolone (cipro/oflo) 5j

Cystite aiguë récidivante :

Traitement de chaque épisode comme une cystite simple (si cystite post coïtale, TT avant/ou après rapport)
Une antibioprophylaxie ne se discute que si au moins un épisode par mois, en cas d’échec des autres mesures
TMP-SMX (400/80) : 1 cp/j ou fosfomycine trometamol (3g tous les 7j) La nitrofurantoine est contre-indiquée au long cours

Pyélonéphrite simple, sans signe de gravité:

Traitement de 7j si β-lactamine IV ou quinolone d’emblée ou en relais, 10-14 sinon. Traitement probabiliste : C3G parentérale (cefotaxime ou cefriaxone) ou fluoroquinolone (cipro/levoflo/oflo) IV ou PO Pas de quinolone en probabiliste si prise de quinolone dans les 6 mois précédents Si allergie : aminoside (amika, genta, tobra) monothérapie ou azthreonam Traitement de relais en l’absence de BLSE : adaptation à l’antibiogramme Si possible amoxicilline A défaut : amoxicilline/ac clav ou céfixime ou fluoroquinolone (cipro/levo/oflo) ou TMP-SMX Traitement de relais en présence d’une BLSE : préférer l’antibiotique au spectre le plus étroit Si S : Fluoroquinolone, TMP-SMX (ou Amoxicilline/clav ou C3G IV si S avec CMI < seuil) A défaut : céfoxitine (si E. coli S), aminoside monothérapie (5 à 7j). Dernier recours si aucune alternative: carbapénème : imipénème ou méropénème en attaque Erta en relais si S.

Pyélonéphrite à risque de complication, sans signe de gravité :

Traitement de 10 à 14j (7 si aminoside, plus long si abcès rénal)
Premier choix en probabiliste: C3G IV.
Relais et/ou BLSE : mêmes choix que pour PNA simple

Pyélonéphrite aiguë grave (choc septique, ou sepsis grave, ou indication drainage):

Traitement de 10 à 14j
Traitement probabiliste :
C3G parentérale + amikacine
Si portage urinaire BLSE dans les 6 mois : carbapénème (imipénème ou méropénème) + amikacine
Si choc septique et FdR BLSE (portage urinaire dans les 6 mois, tt/ peni/inhib C2G C3G FQ dans les 6 mois, hospitalisation dans les 3 mois, voyage récent en zone d’endémie BLSE, long séjour) : imipénème ou méropénème + amikacine
Relais par adaptation à l’antibiogramme comme pour une PNA simple.
Si allergie : azthreonam + aminosides